Consentimiento

Propósito
Intercambio de información electrónica de la salud de su hijo(a) en el pueblo de salud Virtual permitirá que su proveedor de atención médica y la oficina de salud escolar revisa todo su historial médico y los tratamientos. Esto ayudará al proveedor de atención médica de su hijo(a) y enfermera de la escuela para tomar decisiones mejor informadas sobre la atención médica de su hijo(a).

Al firmar este consentimiento, usted acepta permitir la información de salud de su hijo(a) ser utilizado por proveedores de atención médica en clínicas pediátricas de los hospitales participantes y la escuela de su hijo(a). La información se utilizará solamente para proveer a su hijo(a) con tratamiento médico y necesidades educativas/escolares como se explica más en este formulario de consentimiento.

Intercambio de información electrónica de la salud de su hijo(a) en el pueblo de salud Virtual es su opción. Si no desea compartir información electrónica de la salud de su hijo(a) que no le impedirá buscar o obtener atención médica de los proveedores participantes su decisión de participar o no participar no afectará la elegibilidad seguros de su hijo(a).

¿Qué es la Aldea de Salud Virtual?
La Aldea de salud Virtual es un nombre que la Alianza de Cuidado de la Salud Infantil le llama a su intercambio de información electrónica de la salud, o "HIE". Este HIE permitirá una colaboración de proveedores locales de cuidado de la salud y el distrito escolar de su hijo(a) para compartir información sobre la condición médica de su hijo(a) que ayudará a las clínicas pediátricas y enfermeras de salud escolar de su hijo(a) acceso a la información necesaria para prestar servicios a su hijo(a).

Tipos de datos incluidos en este consentimiento
Si usted da consentimiento, cualquier proveedor participante de cuidado de la salud y la escuela de tu hijo(a) puede ver y compartir TODA la información de salud disponible en sus registros. Esto incluye información creada antes y después de la fecha de este formulario de consentimiento. Los registros de salud de su hijo(a) pueden incluir un historial de enfermedades o lesiones que ha tenido su hijo (como diabetes o un hueso roto), resultados de las pruebas (como las radiografías o exámenes de sangre) y medicamentos que él o ella ha tomado.

Algunas leyes estatales y federales proporcionan reglas adicionales para las condiciones de salud delicada. La Aldea de salud Virtual seguirá todas las leyes federales y estatales aplicables mientras participe en la Aldea Virtual de Salud, incluyendo las leyes concernientes a las condiciones específicas de salud delicada.

De dónde viene la información médica sobre su hijo
Información sobre la salud de su hijo(a) proviene de lugares que han proporcionado a su hijo con cuidado de la salud. Estos lugares pueden incluir hospitales, oficinas médicos, farmacias, laboratorios clínicos y otras organizaciones que intercambien información médica electrónicamente. También proceden de los registros escolares de su hijo(a), incluyendo sus registros de salud estudiantil, registros, educación especial y la sección 504 registros.

Quién puede acceder a información sobre su hijo(a), si usted da consentimiento
Sólo personas proporcionando a su hijo(a) con servicios de salud y escuela de su hijo(a) pueden acceder a la información electrónica de la salud de su hijo(a). En la escuela de su hijo, las enfermeras escolares serán principalmente los individuos acceder a los registros, pero puede compartir la información con otros individuos en la escuela que tienen un interés educativo legítimo en la información, incluyendo maestros, consejeros y administradores. Al dar su consentimiento para participar en la aldea de salud Virtual, usted acepta que los registros y la información contenida en la Aldea de Salud Virtual pueden convertirse en parte de los expedientes educativos de su hijo(a) en la escuela.

Retirar su consentimiento
Usted puede retirar su consentimiento para participar en la Aldea de Salud Virtual en cualquier momento. Si retira su consentimiento, la información de salud electrónica seguirá será almacenada con su proveedora de salud y escuela de su hijo(a). Su decisión de impedir la participación de su hijo(a) en el Aldea de Salud Virtual no afectará el acceso de su hijo(a) para atención o impacto adverso sobre el expediente académico de su hijo(a).

Los proveedores que vean o compartan información electrónica de la salud de su hijo(a) a través de la Aldea de Salud Virtual mientras que su consentimiento es en efecto pueden copiar o incluir información de su hijo(a) en su propio sistema de registros electrónicos de salud. Incluso si más adelante decide retirar su consentimiento, no están obligados a eliminar la información de sus registros, y podrán continuar usar o divulgar esa información en la medida permitida por la ley.

Período de vigencia
Su consentimiento permanecerá en efecto hasta que (1) usted retira su consentimiento; (2) Su hijo(a) ha cumplido los 18 anos; o (3) En caso de que su hijo(a) se inscriba con otro distrito escolar participando en la aldea de salud Virtual, debe firmarse un nuevo formulario de consentimiento para la participación continuada.

Preguntas
Si usted tiene preguntas adicionales acerca de su consentimiento a la participación de su hijo(a) en el pueblo de salud Virtual, por favor póngase en contacto con su enfermera de la escuela o proveedor de cuidado de la salud.

Me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas. Entiendo los beneficios y riesgos de la participación de mi hijo(a) en el Aldea de Salud Virtual y da su consentimiento para su participación.

Usted recibirá una copia firmada de este formulario de consentimiento para mantener y consulte.

Por favor complete un formulario de consentimiento por niño.

Nombre impreso del niño(a) (required)

Fecha de nacimiento del nino(a) (required)

Nivel de grado del nino(a) (required)

Distrito Escolar (required)
 Allentown School District Bethlehem Area School District

Allentown School District Schools

Bethlehem Area School District Schools

Padre Impreso o tutor nombre (required)

Relación con el niño(a) (required)
 Parent Guardian

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